富血小板血漿PRP在骨關節(jié)外科臨床應用專家共識

2024-07-29 14:36:50

一、共識背景
富血小板血漿( platelet-rich plasma，PRP) 是通過離心的方法從自體血中提取出來的血小板濃縮物。PRP來源于自體、無免疫排斥、制作簡單，臨床應用安全。研究報道，應用PRP可以促進骨折愈合，加快創(chuàng)面修復，減少術后并發(fā)癥，促進術后功能恢復等[1-3]。
近20 年來，PRP已經被應用在骨科和其它如口腔頜面外科，整形美容科等多個領域。然而，現(xiàn)有臨床研究之間存在較大的臨床異質性，如疾病嚴重程度，患者年齡，納入/排除標準，PRP的制作方法，PRP的細胞組成、劑量，應用頻率和次數，對照組的選擇，評價方式等多種因素。上述因素作為主要的臨床異質性來源可能引起不同臨床研究間結果的不一致性，為PRP的規(guī)范化臨床應用帶來了一定的阻礙和限制。
本共識旨在提供個基于專家經驗和觀點以及現(xiàn)有醫(yī)學證據的規(guī)范化指導意見。為專科醫(yī)護人員在骨關節(jié)外科臨床實踐中應用PRP提供學術性依據。本共識的制訂以現(xiàn)有文獻證據和臨床實踐數據為基礎，共識使用者在實施干預措施時仍需考慮患者的個性化特征和偏好等因素。
二、PRP概述
1. 再生與修復的作用機制。
PRP促進骨與軟組織修復的主要原因在于血小板經活化后釋放出的多種生長因子，在骨與軟組織的修復過程中起著重要的調控作用，經研究證實，這些生長因子可以加速間充質干細胞(mesenchymal stem cell，MSC )的分化[2,4]，促進細胞增殖與遷移[5]，加速血管再生[6-8]，促進細胞外基質的合成[9-10]。而且生長因子之間有聯(lián)合促進作用。如胰島素樣生長因子-1(insulin like growth factor-1，IGF-1) 與轉化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β) ，IGF 與血小板源性生長因子 (platelet-derived growth factor， PDGF) 對細胞增殖與胞外基質的合成均有協(xié)同作用[11-13]。
2. 抗炎與抑炎的作用機制。
PRP含有高濃度的白細胞，如中性粒細胞，單核細胞和淋巴細胞。這些白細胞在機體的炎癥反應和感染控制方面起著重要的作用。體外研究發(fā)現(xiàn)，PRP可以抑制金黃色葡萄球菌和大腸桿菌的生長。特別是PRP對于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 (methicillin sensitive staphylococcus aureus，MSSA) 的抑制作用，其效果與慶大霉素和苯唑西林相當[14]。此抗菌作用與PRP中所含白細胞有一定相關性[15]。PRP還含有很多種抑菌蛋白[16]，這些蛋白可以抑制細菌和真菌的生長。
3. 另外，PRP含有的纖維蛋白在組織修復過程中也起著重要的作用。
PRP經凝血酶激活之后，血漿中的纖維蛋白單體會聚合成纖維蛋白多聚體，形成網絡狀三維結構。這種纖維蛋白立體結構有助于封堵破損的血管壁，收縮血管破口，防止受損組織進一步出血。相當于細胞和血小板的載體，有利于周圍修復干細胞的爬行和附著[17]。
三、臨床應用范圍
1． PRP在骨修復中的應用。
將PRP植入骨折區(qū)或骨缺損區(qū)促進骨愈合已獲得廣泛認可[18-20]。另外，有學者報道將PRP經皮注射入骨不連區(qū)，實現(xiàn)了骨不連的完全愈合。并認為，這種微創(chuàng)方法有可能取代部分傳統(tǒng)切開植骨手術[21-22]。
2. PRP在創(chuàng)面修復中的應用。
PRP可用于修復軟組織創(chuàng)面，包括急性和慢性傷口，研究證實，在PRP治療慢性難愈合傷口的過程中，PRP能加速創(chuàng)面愈合，減輕疼痛，減少疤痕形成[23-25]。
3. PRP在軟骨損傷與關節(jié)外科領域的應用。
PRP經膝關節(jié)腔內注射治療膝骨關節(jié)炎(osteoarthritis，OA) 、關節(jié)軟骨損傷、半月板損傷等，近幾年逐漸在臨床上推廣應用起來。研究表明，PRP富含多種生長因子和炎癥調節(jié)因子，具有保護軟骨細胞、促進軟骨愈合和減輕關節(jié)內炎癥的作用[26-28]。
具體作用機制包括PRP抑制了白介素- 1β或過度負重引起的軟骨細胞核因子-κB(nuclear factor kappa B，NF-κB) 炎癥通路的激活[29-30]，PRP促進軟骨細胞增殖和分泌細胞外基質[31]，調控細胞外基質蛋白多糖和膠原蛋白的合成[32-34]，PRP促進滑膜細胞分泌透明質酸[31]，增加透明質酸合成酶-2(hyaluronan synthase-2，HAS-2) 的表達[35]，調節(jié)關節(jié)腔內炎癥等[36]。
同時也有大量的臨床研究將PRP與透明質酸 (hyaluronic acid，HA) 、PRP與安慰劑、PRP與神經電刺激等作對照治療膝 OA，結果分析顯示，PRP關節(jié)內注射可顯著改善 OA 患者的膝關節(jié)功能評分。另外，PRP與對照組相比，并沒有增加不良反應[37]。臨床研究表明：PRP可以顯著改善膝 OA 患者的關節(jié)疼痛和關節(jié)功能。
4. PRP在運動損傷領域的應用。
對肌腱韌帶損傷或肌腱病( 如網球肘、高爾夫球肘、肩袖損傷、跖腱膜炎、跟腱炎、髕腱炎等) ，PRP近幾年逐漸成為 1 種被廣泛應用的治療方法[38]。肌腱韌帶由于缺乏微血管網，生長因子供應不足，一旦受損后修復緩慢，愈合困難[2,37]。PRP為這類組織生長提供了豐富的生長因子，可以較好啟動和調控肌腱韌帶組織的修復[39-40]。
在1 項雙盲隨機對照的研究中[41]，PRP與局封對比治療慢性網球肘，1 年隨訪結果顯示，PRP組有73%的患者疼痛視覺模擬評分(visual analog scores，VAS) 下降 25% ，而局封組只有 49% (P<0 .001) 的患者 VAS 評分下降25% 。根據肩臂手殘疾評分(disabilities of the arm，shoulder，and hand，DASH) ，PRP組有 73% 的患者獲得滿意療效，而局封組為 51% (P=0.005) 。說明PRP的療效要好于局封，能更好地減輕疼痛，恢復功能。
5. PRP在骨感染領域的應用。
PRP治療骨髓炎的臨床報道較少，均為小樣本病例報道[22,42-43]。由于骨髓炎大多病情復雜，病情遷延反復，雖然這些報告顯示了PRP較好的治療效果，但要判斷PRP治療骨髓炎的臨床效果，仍需大樣本循證醫(yī)學證據。
用PRP治療骨髓炎其原理可能在于: ①慢性骨髓炎生長因子降解較快，濃度低，PRP提供了大量的高濃度生長因子彌補了局部生長因子的不足，刺激組織再生; ②PRP中高濃度的白細胞能抑制甚至吞噬殺滅有害菌，清除壞死組織，減輕炎癥反應，減少膿性滲液; ③骨髓炎由于早期髓腔壓力過高以及長期的炎性液浸泡，血運破壞嚴重，血管再生緩慢，血供差。而PRP里高濃度的 PDGF、血管內皮生長因子和表皮生長因子有促進血管再生的協(xié)同作用; ④PRP能顯著促進軟組織的修復，良好的軟組織條件是骨髓炎愈合的重要基礎。
四、安全性評價
1. PRP制備環(huán)節(jié)的安全性。
PRP來源于自體全血，僅經過短時間的體外離心處理后就應用于體內，不存在免疫排斥或疾病傳播的風險，安全性良好。
2. 骨及軟組織損傷，骨感染領域應用的安全性。
將PRP在術中植入骨缺損、軟組織缺損以及創(chuàng)面治療時，無不良反應。
3. 運動損傷領域應用的安全性。
PRP注射治療肌腱韌帶損傷等引起的不良反應均不具有特異性，與對照組相比，PRP引起的不良反應無統(tǒng)計學差異。
4. 關節(jié)外科領域應用的安全性。
PRP注射治療膝骨關節(jié)炎時，比較常見的不良反應有注射局部和關節(jié)出現(xiàn)輕或中度疼痛和腫脹，患者一般能耐受，無需特殊處理。一般 1-3 d 癥狀自然消失。不良反應大多數與操作者注射技巧與熟練程度有關。
五、適應證和禁忌證
(一) 適應證PRP主要用于:
1. 骨折、骨不連和骨缺損。
2. 急、慢性肌腱韌帶損傷。
3. 急、慢性創(chuàng)面。
4. 關節(jié)內軟骨損傷。

5. 骨關節(jié)炎，尤其適用于輕、中度X線或MRI有退行性表現(xiàn)的癥狀性骨關節(jié)炎。其次還可用于骨髓炎，股骨頭壞死的輔助治療。
(二) 禁忌證
1. 注射區(qū)周圍皮膚病，關節(jié)穿刺周圍皮膚破潰，或不能排除其他疾病引起的關節(jié)明顯腫脹、積液的患者。
2. 凝血功能異常，如血小板功能障礙綜合征、嚴重的血小板減少癥。
3．敗血癥。
六、用法及用量
(一) 用法注射時間點的選擇: 建議PRP制作后即刻使用; 不推薦將患者血液貯存后用于后期制作和注射PRP。
注射方式的選擇: (1) PRP術中用于骨折、骨不連、骨缺損、骨髓炎、創(chuàng)面、肌腱韌帶損傷等，可以直視下注入，也可以將PRP與凝血酶通過雙筒注射器注射入植入區(qū)，也可在關節(jié)鏡術中，直接將PRP注射入病變區(qū)。
(2)PRP注射治療肌腱病，建議在超聲引導下注射入病變區(qū)。注射前建議先局部麻醉。
(3)PRP治療膝骨關節(jié)炎的用法為關節(jié)腔內注射，不能注入軟組織內，注射前有關節(jié)積液時應先抽除關節(jié)積液。
(二) 用量現(xiàn)有證據顯示，關于PRP的用量尚無統(tǒng)一標準。使用者可以根據患者的具體情況(如骨缺損大小、創(chuàng)面大小與深度、創(chuàng)面是否有骨外露等) 調整注射用量、次數與頻率。關節(jié)內PRP注射治療膝骨關節(jié)炎，文獻報道的每次注射劑量以3-5ml 較多見。間隔時間一般為1-3周，2-3次注射為1療程。

七、不良事件處理
(一) 注射局部反應
在PRP注射治療肌腱病或骨關節(jié)炎時，個別患者可能有輕或中度疼痛和腫脹，一般多能耐受，無需特殊治療。也可對癥處理，一般1-3d 癥狀消失。

(二) 注射后關節(jié)化膿性感染很少見，如確定為關節(jié)感染則及時按感染性關節(jié)炎治療。特別說明基于現(xiàn)有的臨床證據以及專家討論的內容，共識小組認為本共識在臨床實踐中還需要特別注意以下幾點:

(1) 本共識涉及的干預措施即使用的PRP產品必須符合國家食品藥品監(jiān)督管理總局(China Food and Drug Administrtion，CFDA) Ⅲ類醫(yī)療器械管理的規(guī)定; (2) 共識小組的討論以及現(xiàn)有文獻證據的收集過程均以高質量的文獻和合規(guī)的PRP產品為依據，因此共識的內容僅是對合規(guī)的產品使用進行規(guī)范和指導; (3) 患者自體的生理及病理特征可能影響PRP的效果，因此應用PRP時須作為重點影響因素加以考慮和權衡; (4) 由于PRP的應用與適應證的選擇、醫(yī)師的臨床經驗以及患者的偏好密切相關，因此在臨床決策過程中本共識僅作為學術指引供使用者參考。
八、結束語
應用PRP治療骨關節(jié)外科疾病，可以緩解關節(jié)疼痛，改善肢體和關節(jié)功能。促進骨與軟組織修復，減少止痛藥物用量。應用PRP治療時，應嚴格掌握指征，選擇合適的患者，正確掌握使用方法和劑量，以達到最佳臨床應用效果。本共識參考了國際、國內最新文獻，同時結合國內實際情況，提供我國規(guī)范使用PRP的參考意見。另外，PRP在治療骨關節(jié)疾病的最佳劑量，治療次數，PRP中白細胞、血小板的最佳比例等問題[44]，目前仍未完全統(tǒng)一。這還需要更多進一步的基礎與臨床研究來確定，本共識也會在以后根據新出現(xiàn)的數據進行更新。

網站首頁	企業(yè)文化	新聞資訊	設備展示
案例中心	招商加盟	在線留言	聯(lián)系我們

富血小板血漿PRP在骨關節(jié)外科臨床應用專家共識